TERAPIA DELL'ACUFENE

MODALITÀ DI INTERVENTO PSICOLOGICO

I N  A N E S T E S I A  E  R I A N I M A Z I O N E

EXPOSANITÀ 2008

Bologna, 30 maggio 2008

(SINTESI DELL'INTERVENTO E DELL'ARTICOLO)

COUNSELLING E IPNOSI NEL TRATTAMENTO DELL’ACUFENE INVALIDANTE

Antonio R. De Caria

Unità Operativa di Otorinolaringoiatria, Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni

Ospedale “G. da Saliceto”, Piacenza

Generalità

L’acufene o “tinnitus” è un sintomo definito come una sensazione di suono percepito in uno o entrambe le orecchie o all’interno della testa, non sostenuto da sorgenti sonore esterne e causato da attività proprie dell’apparato acustico o da alterazione dei meccanismi di elaborazione sensoriale. Colpisce mediamente il 10% della popolazione adulta, con uguale rapporto uomini/donne ed è raro nei bambini. Gli acufeni possono essere percepiti, in modo continuo o intermittente, come fischi, ronzii, fruscii o altri innumerevoli effetti acustici.

Convenzionalmente vengono classificati in acufeni “obiettivi” e “soggettivi”. Gli acufeni soggettivi (che rappresentano la quasi totalità) sono sensazioni sonore percepite solamente dal paziente che possono variare senza apparenti cause o in funzione dello stress, dell’attività fisica svolta o con il modificarsi delle condizioni ambientali.

Gli acufeni “obiettivi”, molto rari, sono il risultato di suoni che vengono generati all’interno del corpo e che possono essere osservabili o misurabili dall’esaminatore (esempio mioclono palatale, disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare, anomalie vascolari ecc.).

Tra i principali fattori predisponenti la presenza di acufeni vengono riconosciuti l’esposizione al rumore, la perdita uditiva come maggiore fattore di rischio in particolare se presente sulle alte frequenze, patologie pregresse dell’orecchio, mastoiditi e sinusiti.

L’azione ototossica di alcuni farmaci può determinare acufeni associati a ipoacusia neurosensoriale (esempio acido acetilsalicilico, aminoglucosidici, diuretici dell’ansa) o solo acufeni (esempio carbamazepina, tetracicline, antistaminici, inibitori delle MAO).

Gli effetti degli acufeni sull’individuo possono essere molteplici andando dalla totale disattenzione verso il sintomo fino al completo coinvolgimento emotivo. Nelle forme più estreme (1-2% della popolazione) gli acufeni assumono vere e proprie caratteristiche invalidanti con ripercussioni sulla qualità della vita, alterando o limitando la partecipazione alle normali attività sociali, i meccanismi del sonno, le potenzialità lavorative, l’equilibrio familiare, la capacità di concentrazione e l’abilità generale del soggetto.

TRATTAMENTO

Alla luce delle più recenti acquisizioni neurofisiologiche (Jastreboff 1990 et Al; Le Doux 1996) la fonte dell’acufene può essere una qualsiasi attività elettrica neuronale nel sistema uditivo. I filtri subcoscienti di detezione si sintonizzano su questa attività sulla base del suo significato (in questo caso negativo) innescando quindi una risposta condizionata. Il disturbo creato dall’acufene è dato unicamente dalla stimolazione del sistema limbico e del sistema nervoso autonomo, quindi fuori dal sistema uditivo.

I vari circuiti sottocorticali e corticali interagendo determinano la complessità della sintomatologia. In particolare si è focalizzata l’attenzione verso gli aspetti funzionali legati a interferenze fra aree uditive e associative cerebrali e disturbi cognitivi e dell’umore (Shiffrin et Al 1977; Jastreboff et Al 1993; Kaye et Al 1994).

Gli effetti extrauditivi dell’acufene possono essere molteplici: emozionali (irritabilità, depressione, rabbia, tensione, ansia eccetera), disturbi del sonno e difficoltà cognitive (memoria, concentrazione eccetera) che molto spesso sono la vera causa del disagio.

Gli interventi terapeutici necessari per determinare una “habituation” alla percezione dell’acufene permanente invalidante si devono focalizzare, pertanto, sui due livelli, sottocorticale e corticale, responsabili dell’esperienza globale del sintomo.

Secondo l’Autore, tali interventi devono valersi:

1) del riallenamento (retraining), secondo il modello neurofisiologico (Jastreboff et Al. 1993), dei centri sottocorticali e corticali implicati nella processazione del segnale acufene;

2) del blocco, attraverso l’ipnosi, delle associazioni emozionali operate dal sistema limbico e dalla formazione reticolare che, attraverso le efferenze all’ipotalamo, al nucleo settale e al lobo limbico, contribuisce a modulare le funzioni neurovegetative, neuroendocrine emozionali e comportamentali. (Colombo S., De Caria A. 2003).

L’Autore ha, negli anni, elaborato un trattamento multimodale per la cura dell’acufene cronico invalidante.

La terapia, di seguito proposta, viene utilizzata dallo stesso Autore presso il Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni (CeSCA) dell’U.O. di Otorinolaringoiatria dell’Ospedale “G. da Saliceto” di Piacenza.

CICLO TERAPEUTICO

La “presa in carico” del paziente con acufene invalidante prevede l’utilizzo di procedure di counselling (secondo il modello neurofisiologico di Jastreboff), ipnosi, tecniche di rilassamento e musicoterapia.

Il ciclo terapeutico prevede 5-10 sedute (una ogni 15 giorni) della durata di 40 minuti ciascuna. La riabilitazione interviene nell’identificazione dei fattori stressogeni e inibisce i riflessi reattivi ad essi: l’approccio cognitivo permette di focalizzare gli elementi consci e inconsci che condizionano il vissuto soggettivo e rimodella la soglia di tolleranza al sintomo, inducendo una risposta più appropriata.

Le diverse terapie sono applicate in modo adeguato e proporzionale al grado di suscettibilità e comprensione del paziente.

- Counselling

Obiettivo del counselling (diretto e indiretto) è riabilitare il centro cerebrale responsabile della percezione del disturbo conseguente al tinnitus e riabilitare le vie neuronali uditive in modo da filtrare e bloccare il passaggio del segnale legato all’acufene stesso.

Il percorso del counselling si svolge in tre fasi:

- spiegazione del problema (al paziente vengono fornite con parole semplici informazioni scientifiche sull’acufene);

- incremento della capacità decisionale del paziente;

- stimoli a creare modalità personali per affrontare situazioni di crisi determinate dagli acufeni.

Il paziente deve sentirsi sicuro di essere seguito e compreso dallo specialista, poiché questa semplice convinzione riduce notevolmente il carico “stressorio” legato al sintomo. La possibilità di dialogo è percepita come un gesto di attenzione nei suoi confronti, che compensa il disconoscimento avvertito nelle precedenti esperienze terapeutiche (…per l’acufene non c’è nulla da fare, si deve abituare a convivere!).

Pertanto il counselling appropriato è fondamentale per iniziare e portare avanti il complesso processo terapeutico degli acufeni. Il counselling comporta frequentemente adeguamenti del programma, in base al cambiamento della soglia di percezione dell’acufene e in base agli inevitabili mutamenti soggettivi presentati.

- Ipnosi

L’ipnosi, attraverso la stimolazione e modificazione del subconscio, altera il significato affettivo delle esperienze sensoriali come per esempio la percezione dell’acufene (Attias J., Gold S., et Al. 1993; Mason J., Butler J., et Al. 1996). In questi effetti ipnosicorrelati sono interessati, come dimostrato dalla Tomografia a Emissione di Positroni, (Rainville P., Hofbauer R., et Al. 1999) parti differenti del SNC anche responsabili del disturbo legato all’acufene (corteccia del cingolo anteriore, insula, corteccia prefrontale – Mirtz et Al. 1999).

Oltre i classici approcci utilizzati nelle suggestioni dirette (per rilassarsi, per alleviare il sintomo, per indurre immagini eccetera), dall’Autore viene utilizzata l’ipnosi “moderna”, nata con lo psichiatra americano Milton H. Erickson (1901-1980) che consiste nell’utilizzo e nell’attivazione delle risorse del paziente, nell’uso delle suggestioni indirette, nell’individuazione di metafore terapeutiche e simbolismi.

Le strategie ipnoterapeutiche sono usate sistematicamente per aumentare il centro dell’attenzione su soluzioni orientate a facilitare il processo di cambiamento terapeutico. Gli interventi comprendono l’utilizzo di metafore terapeutiche e suggestioni indirette, tecniche di appoggio e di relazione con se stessi, intervenendo sulle parti della personalità correlate al conflitto, cambiamento sistematico della focalizzazione temporale e tecniche ideodinamiche di ipnosi.

Le tecniche ipnoterapeutiche sono applicate sia per quanto riguarda il sintomo sia per quanto riguarda i problemi a esso correlati, seguendo una sequenza definita all’interno del processo terapeutico.

Dopo un certo numero di sedute, variabili da persona a persona, si propone ai pazienti di giungere da soli allo stato ipnotico in modo da avere una partecipazione molto più attiva allo stato di rilassamento e un aumento della consapevolezza di questo stato.

L’individuo ricava il beneficio di una maggiore capacità di “autoanalisi”, rivolgendo l’attenzione solo su se stesso e non sull’ipnotista. È un metodo che rende l’individuo del tutto indipendente dal terapeuta, in modo da poter essere in grado di lavorare su se stesso, in piena autonomia e libertà. Il soggetto che sa praticare l’autoipnosi possiederà uno strumento al quale potrà ricorrere quando lo ritenga necessario. 

- Tecniche di rilassamento

Le tecniche di rilassamento utilizzate hanno per finalità il raggiungimento della calma interiore e, particolare essenziale, la modificazione in modo definitivo del comportamento di fronte alle tensioni della vita quotidiana.

Gli esercizi che vengono effettuati permettono di apprendere e controllare i meccanismi di distensione, in modo tale che lo stato di calma divenga una caratteristica del modo di essere e che sia possibile mantenerlo naturalmente e senza sforzo.

Tutti gli esercizi proposti vengono insegnati al paziente per poi essere ripetuti giornalmente al proprio domicilio.

I metodi utilizzati, introdotti da diversi anni in varie cliniche internazionali per la cura degli acufeni, (Kitano et Al. 1987; Storb et Al. 2006) sono:

1) Rilassamento Muscolare di Jacobson: mira a ottenere il rilassamento con una tecnica che si basa esclusivamente sulla consapevolezza del funzionamento dei muscoli e quindi su considerazioni di tipo puramente fisiologico.

2) Tecniche di rilassamento a mediazione corporea: prevedono che il paziente si concentri sulla respirazione o sul contatto delle proprie mani con alcune parti del corpo.

3) Training compensato, si basa su un’educazione o rieducazione alla respirazione: il paziente è chiamato a controllare il proprio ritmo respiratorio, concentrandosi, in particolare, sul rallentamento di questo. L’espirazione deve essere più profonda e completa possibile e, durante questa fase, il soggetto raggiunge un totale rilassamento dei muscoli, rilasciando la gabbia toracica.

TERAPIA DEL SUONO

Parecchi studi (Benenzon R., 1982 - Manarolo G. 1998 – Lehmann et Al. 2001) hanno evidenziato il duplice effetto psicoterapico della musica a livello fisico e psichico: la musica evoca sensazioni e stati d’animo particolari, può far scattare meccanismi inconsci, aiutare a rafforzare l’Io e fungere da ponte tra conscio e inconscio. Può permettere agli impulsi e ai complessi che generano conflitti e disturbi neuro-psichici di affiorare a livello cosciente, sbloccando repressioni e resistenze attraverso il processo catartico di tensione/liberazione.

Pertanto, alcuni esercizi di rilassamento sono associati all’ascolto di brani musicali dagli effetti distensivi, con poche varianti e dai toni molto uniformi. Questi brani sono registrati su una base continua frequenziale che deve essere uguale alla frequenza dell’acufene del paziente. La nota o il suono base fondamentale, analogo a quello dell’acufene, si “mixa” alla melodia in modo da creare un diversivo piacevole alla monotonia. Si ha cura, in ogni caso, di scegliere brani non legati a ricordi o situazioni particolari della vita di tutti i giorni (canzoni famose, opere, colonne sonore o pubblicitarie eccetera).

La “sound therapy” dà un aiuto significativo al processo di abitudine diminuendo l’impatto dell’acufene e l’attività neurale correlata con il sistema uditivo e dal sistema uditivo ai sistemi limbico e autonomico. Conseguentemente la forza del tinnitus e le attività correlate diminuiscono rendendo l’“habituation” all’acufene più facile.

CONCLUSIONI

L’esperienza maturata con oltre 400 pazienti trattati con le diverse tecniche utilizzate nell’intero ciclo terapeutico sono fonte utile per alcune riflessioni.

Le sedute di conselling sono efficaci momenti di incontro in cui i pazienti si confidano, cercano rassicurazioni e scoprono le basi delle interazioni psicocorporee. L’intervento del counselor è necessario per correggere le false convinzioni legate alla percezione del sintomo, educare il paziente al meccanismo dell’acufene, chiarire la perseveranza del disturbo e modificare lo stile di vita che spesso è modellato su false certezze costruite, come veri e propri rituali, per non scatenare l’aumento della percezione. La comprensione di questi meccanismi porta ad una diminuzione del disagio.

L’applicazione dell’ipnosi nel trattamento degli acufeni può dare notevoli benefici se questa viene utilizzata con pazienti motivati e totalmente informati sulle tecniche che si utilizzeranno nel contesto della terapia. L’esperienza ipnotica ha generalmente un eccellente effetto su tutti i pazienti che terminano il trattamento. Si cerca, comunque, di modulare l’applicazione della tecnica in relazione allo stato cognitivo e culturale del paziente.

La pratica del rilassamento è mantenuta a casa e utilizzata nei momenti di disagio e per favorire il sonno, momento critico del paziente con acufeni, che nel silenzio si confronta maggiormente con la percezione del tinnitus.

Per i pazienti è piacevole avvicinare l’attenzione al proprio corpo, riscoprendolo e creando strategie per ridurre l’acufene e i disturbi fisici concomitanti (tensione muscolare, cervicalgia, cefalea, eccetera). La pratica costante degli esercizi domiciliari diviene un momento importante della loro giornata e dà spunto a positive riflessioni.

DISCUSSIONE

Con il trattamento multimodale il tempo terapeutico utile per avere significativi risultati sull’acufene e sui disturbi a esso correlati risulta essere nettamente inferiore rispetto all’utilizzo della sola Tinnitus Retraining Therapy, delle terapie cognitivo comportamentali o della combinazione di entrambi. I risultati ottenuti ci suggeriscono che counselling e ipnosi sono efficaci nel trattamento dell’acufene principalmente per modificare il significato affettivo inconscio delle esperienze sensoriali. Questi dati vengono confermati da una metanalisi di Kirsch et Al. che rivela come la combinazione del trattamento cognitivo-comportamentale con l’ipnosi sia nettamente più efficace rispetto al solo utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale.

Autore:

Dr. Antonio R. De Caria

Medico Chirurgo, Specialista in Audiologia - Specialista in Medicina Termale

Unità Operativa di Otorinolaringoiatria, Centro per lo Studio e la Cura degli Acufeni, Ospedale “G. da Saliceto”- Piacenza

Società Medica Italiana di Psicoterapia e Ipnosi (S.M.I.P.I.)

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